タレント発掘・育成プログラム

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件名 参加者プロフィール
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所属※必須
(会社、学校名、クラブ名など)
参加希望日※必須
 
 
 
件名 競技歴
これまで大会へ参加するなど競技としてスポーツに参加したことがありますか?
(受障前を含む)※必須
 
 
「あり」と回答した方のみ、以下の質問に回答してください。
受障前の競技歴について教えてください。
受障前にスポーツに取り組んでいましたか?  
 
「はい」と回答した方のみ、以下の質問に回答してください。
受障前に取り組んでいたスポーツの競技種目名をすべて教えてください。
(複数回答可)
受障前に取り組んでいたスポーツの経験年数は何年ですか?
受障前に取り組んでいたスポーツにおける最高成績を教えてください。
(例:「2014年 全国高校総体ベスト16」というように大会名と成績を記載)
現在、スポーツに取り組んでいますか?  
 
現在、取り組んでいるスポーツがある場合、その競技種目名は何ですか?
(複数回答可)
現在、取り組んでいるスポーツの経験年数は何年ですか?
現在、取り組んでいるスポーツにおける最高成績は何ですか?
(例:「2015年 全国障害者スポーツ大会ベスト4」というように大会名と成績を記載)
件名 形態および希望競技、日常生活
身長は何cmですか?
(分かる場合)
体重は何kgですか?
(分かる場合)
挑戦したい競技を選択してください。
(複数回答可)※必須
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
いずれかのパラスポーツで既にクラス分けを受けたことがありますか?  
 
「はい」と回答した場合、どのスポーツでどのクラスに判定されましたか?
本プログラムへの参加にあたり介助者は必要ですか?  
 
日常生活で補装具を使用していますか?  
 
「はい」と回答した場合、どのような補装具を使用していますか?
日常生活で車いすを使用していますか?  
 
件名 ヘルスチェックおよび障がい
あなたの障がい名を教えてください。※必須
あなたの障がいの症状についてご説明ください。(障害者手帳所有の場合はその旨も記載ください。)※必須
障がいを受障したのはいつですか?※必須
差し支えなければ、障がいを受障した経緯を教えてください。※必須
現在、治療を受けていますか?(通院含む)※必須  
 
「はい」と回答した場合、どのような治療を受けていますか?
現在、薬を服用していますか?※必須  
 
「はい」と回答した場合、どのような薬を服用していますか?
医師から運動制限を受けていますか?※必須  
 
「はい」と回答した場合、運動制限はどのような内容ですか?
普段の運動時に、胸の痛みを感じることはありますか?※必須  
 
心臓に不安があり、運動は専門家の監視下でのみ行うよう医師から勧められていますか?※必須  
 
件名 参加動機及び参加同意
本発掘プログラムをどのように知りましたか?
(複数回答可)※必須
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
本発掘プログラムに応募した理由を教えてください
(自由記述)※必須

同意書

  1. ① 本プログラムの概要を理解しました。
  2. ② プログラム期間中、健康管理に十分配慮し、良好な健康状態を目指します。
  3. ③ インフルエンザやノロウイルス等を含めて参加が不可能と判断された場合、帰宅することに同意します。
  4. ④ 参加者の個人情報に関しては、個人情報の保護のため、独立行政法人日本スポーツ振興センター(JSC)の責任の下、厳重に管理して本プログラムに直接関わる目的以外には使用しないことを理解しました。
  5. ⑤ プログラム中に収集される体力データは、個人を特定できないよう処理したものを、学会や学術誌、メディア等に発表する場合があることに同意します。
  6. ⑥ プログラム中の写真や映像を報道発表やJSCのホームページ、ニュースレター、広報活動等に掲載する場合があることに同意します。
  7. ⑦ プログラム中の事故または怪我につきましては、本プログラム関係者で応急処置を行いますが、その後の処置については、参加者各自で責任を負うものとします。
  8. ⑧ 参加者及び保護者は、本同意書による参加同意後でも、いつでもこの同意を撤回できることを理解しました。
  9. ⑨ 上記の事項について全て確認した上で、本プログラムに参加することに同意します。
上記について同意しますか?
(18歳未満の場合は、保護者の同意を得た上で選択してください)※必須
 
 

18歳未満の場合は、保護者の方が以下の質問を回答してください。(18歳未満は必須入力項目)

保護者氏名
保護者の電話番号
保護者のメールアドレス
申請者との関係
本発掘プログラムをどのように知りましたか?
本発掘プログラムの参加に同意しますか?